Publieke ziekteverzekering in het buitenland

In het kort

Heb je verblijfsrecht en ben je verzekerd in een EU/EER-lidstaat of een land die een bilateraal akkoord heeft met België? Dan zal je bij kort verblijf in België in eerste instantie terugvallen op de betalingsregeling via de buitenlandse verzekeraar. Het is belangrijk om op voorhand na te gaan of je verzekering dekking biedt in een ander land.

Soms zijn je ongeplande medische kosten gedekt door de buitenlandse publieke verzekeraar. Binnen de EER kan je soms ook geplande zorg ondergaan in een andere lidstaat mits toestemming van de verzekeraar. 

Publieke ziekteverzekering in een EER-lidstaat

Als jij legaal verblijft en sociaal verzekerd bent in een EU/EER-lidstaat of Zwitserland, kan je onder bepaalde voorwaarden beroep doen op de publieke ziekteverzekering van je eigen lidstaat bij niet-geplande of geplande medische kosten die je in België maakt.

Dit geldt ook voor je gezinslid, als hij/zij legaal verblijft en sociaal verzekerd is in een EER-lidstaat of Zwitserland. Gezinsleden zijn volgens artikel 1, I Verordening 883/2004 van 29 april 2004 de gezinsleden erkend door de toepasselijke wetgeving. In bepaalde gevallen is dat de wetgeving van het land waar je de zorgen krijgt, in andere gevallen is het de wetgeving van het land waar je verzekerd bent.

Als deze wetgeving de gezinsleden niet definieert, beschouwen we de echtgeno(o)t(e), de minderjarige kinderen en de meerderjarige kinderen die recht hebben op onderhoud als gezinsleden.

Publieke ziekteverzekering in een land met bilateraal akkoord

Heb of had je zorg nodig tijdens je tijdelijk verblijf in België? Dan kan je voor de betaling van je medische zorg misschien terugvallen op een bilateraal akkoord dat België sloot met je herkomstland.

België heeft een bilateraal akkoord voor medische zorg met deze landen:

  • Algerije
  • Australië
  • Bosnië-Herzegovina
  • Marokko
  • Montenegro
  • Noord-Macedonië
  • Servië
  • Tunesië
  • Turkije
  • Quebec

De werkwijze en het vergoedingspercentage is afhankelijk van de tegenwaarde van het bedrag van de gemaakte kosten.

Daarbij wordt dit onderscheid gemaakt:

  • onder de tegenwaarde van 200 euro
  • tussen de tegenwaarde van 200 euro en 500 euro
  • boven de 500 euro

Geplande zorg binnen de EU/EER

We spreken over geplande zorg als je naar een andere lidstaat reist met de bedoeling om daar verzorgd te worden. Het uitgangspunt daarbij is dat je behandeling alleen vergoed is wanneer deze erkend is in de lidstaat waar je bent verzekerd (artikel 20 Verordening 883/2004).

Je hebt alleen garantie op vergoeding door je verzekeringsinstelling wanneer je vóór de behandeling toestemming ontvangt van je verzekeringsinstelling, met een formulier S2. Als je geen toestemming kreeg, kan je achteraf nog een vergoeding vragen aan je verzekeringsinstelling, maar je hebt dan geen garantie op vergoeding.

Er zijn twee opties:

  • een ziekenhuisopname
  • ambulante of poliklinische zorg

We gaan telkens uit van een eenvoudige situatie: de verzekeringsinstelling van het land van verzekering, het land waar je woont en werkt, is bevoegd voor het betalen van de medische kosten in België. We gaan niet in op bijzondere situaties, zoals de regelingen voor bijvoorbeeld gepensioneerden, zeevarenden en grensarbeiders. Voor deze complexere situaties adviseren we om ten rade te gaan bij je zorgverzekeraar of ziekenfonds.

We gaan ervan uit dat je de zorg ontvangt in het openbare gezondheidszorgstelsel (openbare ziekenhuizen). Voor zorg bij privézorgverstrekkers gelden andere regels.

Er is geen Europese definitie van wat een ziekenhuisopname is. Bij twijfel contacteer je best op voorhand je verzekeringsinstelling.

Je verzekeringsinstelling kan de toestemming geven wanneer de noodzakelijke zorg niet binnen een medisch verantwoorde termijn in de lidstaat van verzekering kan gegeven worden of wanneer de noodzakelijke zorg in gunstigere medische voorwaarden kan worden gegeven. Als niet aan één van deze voorwaarden voldaan is, dan kan je verzekeringsinstelling de toelating weigeren.

De verzekeringsinstelling vergoedt alleen behandelingen die ook in de lidstaat van verzekering vergoed zijn. De behandeling wordt vergoed aan het hoogste tarief. Afhankelijk van het soort van zorgen zal dat het tarief van de lidstaat van verzekering zijn of dat van de lidstaat van behandeling. De regeling van het hoogste tarief geldt niet ten aanzien van Zwitserland. De vergoeding kan lager liggen dan de kost. Het is dus mogelijk dat je als patiënt zelf een deel van de rekening moet betalen.

Voor ambulante zorg heb je geen voorafgaande toestemming nodig van je verzekeringsinstelling. Er zijn uitzonderingen op dit principe. Elke lidstaat is vrij om een lijst te maken van ambulante zorg waarvoor zij wel een toestemming kunnen eisen. België heeft bijvoorbeeld ook zo een lijst. Daarop staan dure verstrekkingen zoals CT-scan, MRI-scan, radiotherapie, PET-scan en cathlab.

De verzekeringsinstelling vergoedt alleen behandelingen die ook in de lidstaat van verzekering vergoed zijn. De behandeling wordt vergoed aan het hoogste tarief. Afhankelijk van het soort zorg zal dat ofwel het tarief van de lidstaat van verzekering zijn, ofwel het tarief van de lidstaat van behandeling. De regeling van het hoogste tarief geldt niet ten aanzien van Zwitserland. De vergoeding kan lager liggen dan de kost. Het is dus mogelijk dat je als patiënt zelf een deel van de rekening moet betalen.

Als je je laat behandelen zonder voorafgaande toestemming gelden de regeling van het hoogste tarief niet. Je zal vergoed worden volgens de tarieven van je land van verzekering. Voor Zwitserland heb je altijd een voorafgaande toestemming nodig.

Bij opname in een openbaar ziekenhuis zal het ziekenhuis de vergoeding rechtstreeks verrekenen met de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (HZIV). Is de vergoeding die je eigen verzekeringsinstelling voorziet hoger dan de Belgische, dan past je verzekeringsinstelling het verschil bij.

Bij ambulante zorg kan je kiezen om ofwel de kosten in België bij een ziekenfonds te declareren ofwel om ze in je eigen lidstaat bij de verzekeringsinstelling aan te bieden.

Heb je een voorafgaande toestemming en is de vergoeding die je eigen verzekeringsinstelling voorziet hoger dan de Belgische, dan past je verzekeringsinstelling het verschil bij.

Zonder toestemming moet je de kosten declareren bij je eigen verzekeringsinstelling. Je zal een vergoeding krijgen volgens het tarief van het land waar je verzekerd bent. Als de Belgische vergoeding hoger ligt, wordt het verschil niet bijgepast.

Ongeplande zorg binnen de EU/EER

Je kan ongeplande medisch noodzakelijke zorg ontvangen tijdens een tijdelijk verblijf in België (artikel19 Verordening 883/2004).

Er zijn twee opties:

  • een ziekenhuisopname
  • ambulante of poliklinische zorg

We gaan telkens uit van een eenvoudige situatie: de verzekeringsinstelling van het land van verzekering, het land waar je woont en werkt, is bevoegd voor het betalen van de medische kosten in België. We gaan niet in op bijzondere situaties, zoals de regelingen voor bijvoorbeeld gepensioneerden, zeevarenden en grensarbeiders. Voor deze complexere situaties adviseren we om ten rade te gaan bij je zorgverzekeraar of ziekenfonds.

We gaan ervan uit dat je de zorg ontvangt in het openbare gezondheidszorgstelstel (openbare ziekenhuizen). Voor zorgen bij privézorgverstrekkers gelden andere regels.

Het moet gaan om:

  • medisch noodzakelijke verstrekkingen
  • tijdens een tijdelijk verblijf in België
  • verstrekt in het openbare gezondheidszorgstelstel

Medisch noodzakelijk zijn de verstrekkingen die nodig zijn om te vermijden dat de verzekerde vroeger dan gepland moet terugkeren naar de lidstaat van verzekering om daar de noodzakelijke zorgen te ontvangen. De Unieburger moet zijn tijdelijk verblijf kunnen verderzetten in medisch veilige omstandigheden (artikel 19 Verordening 2004/883).

Met verstrekkingen bedoelen we de zorg waar de publieke ziekteverzekering in tussenkomt (Besluit nr. S5 van 2 oktober 2009).

Voor de volgende behandelingen neem je best vooraf contact op met de verpleeginstelling om te weten of de verstrekkingen mogelijk zijn:

  • nierdialyse
  • hyperbare zuurstoftherapie
  • speciale astmabehandelingen
  • ECG bij auto-immuunziektes
  • chemotherapie
  • zwangerschap en geboorte

De volgende uitgaven vallen niet onder het begrip ‘verstrekking’:

  • uitgaven voor de administratie van de ziekteverzekering
  • uitgaven voor prestaties voor het schrijven van medische attesten om de invaliditeit of arbeidsongeschiktheid te beoordelen
  • uitgaven voor wetenschappelijk onderzoek
  • eigen bijdragen van individuele personen

Een tijdelijk verblijf kan bijvoorbeeld zijn:

  • een toeristisch verblijf in België
  • de eerste drie maanden van een verblijf als EU-werkzoekende in België
  • een verblijf als gedetacheerde werknemer in België terwijl je gewoonlijke verblijfplaats niet in België ligt. 

De reden voor het tijdelijk verblijf is niet van belang. Maar als je naar België bent gekomen om hier een medische behandeling te krijgen, gaat het niet om medisch noodzakelijk zorg die ongepland nodig is. Het gaat dan om geplande zorg, waarbij je een formulier S2 van je verzekeringsinstelling in je lidstaat van herkomst/woonst nodig hebt.

Met de Europese Ziekteverzekeringskaart (EZVK) of een vervangend document heb je recht op vergoeding uit de Belgische publieke ziekteverzekering. Je krijgt dezelfde tussenkomst als die waar personen die in België verzekerd zijn recht op zouden hebben.

Bij opname in een openbaar ziekenhuis zal het ziekenhuis de vergoeding rechtstreeks verrekenen met de verzekeringsinstellingen.

Bij ambulante of poliklinische zorgen kan je kiezen om:

  • ofwel de kosten in België bij een ziekenfonds te declareren
  • ofwel om ze in je eigen lidstaat bij de verzekeringsinstelling aan te bieden