Geplande zorg

We spreken over geplande zorg als je naar een andere lidstaat reist met de bedoeling om daar verzorgd te worden. Het uitgangspunt daarbij is dat je behandeling alleen vergoed is wanneer deze erkend is in de lidstaat waar je bent verzekerd (artikel 20 Verordening 883/2004).

Er zijn twee opties:

• een ziekenhuisopname
• ambulante of poliklinische zorg

We gaan telkens uit van een eenvoudige situatie: de verzekeringsinstelling van het land van verzekering, het land waar je woont en werkt, is bevoegd voor het betalen van de medische kosten in België. We gaan niet in op bijzondere situaties, zoals de regelingen voor bijvoorbeeld gepensioneerden, zeevarenden en grensarbeiders. Voor deze complexere situaties adviseren we om ten rade te gaan bij je zorgverzekeraar of ziekenfonds.

We gaan ervan uit dat je de zorg ontvangt in het openbare gezondheidszorgstelsel (openbare ziekenhuizen). Voor zorgen bij privézorgverstrekkers gelden andere regels.

Ziekenhuisopname

Er is geen Europese definitie van wat een ziekenhuisopname is. Bij twijfel contacteer je best op voorhand je verzekeringsinstelling.

Je hebt alleen garantie op vergoeding door je verzekeringsinstelling wanneer je vóór de behandeling toestemming ontvangt van je verzekeringsinstelling, met een formulier S2 (vroeger E112). Als je geen toestemming kreeg, kan je achteraf nog een vergoeding vragen aan je verzekeringsinstelling, maar je hebt dan geen garantie op vergoeding.

Je verzekeringsinstelling kan de toestemming geven wanneer de noodzakelijke zorg niet binnen een medisch verantwoorde termijn in de lidstaat van verzekering kan gegeven worden of wanneer de noodzakelijke zorg in gunstigere medische voorwaarden kan worden gegeven. Als niet aan één van deze voorwaarden voldaan is, dan kan je verzekeringsinstelling de toelating weigeren.

De verzekeringsinstelling vergoedt alleen behandelingen die ook in de lidstaat van verzekering vergoed zijn. De behandeling wordt vergoed aan het hoogste tarief. Afhankelijk van het soort van zorgen zal dat het tarief van de lidstaat van verzekering zijn of dat van de lidstaat van behandeling. De regeling van het hoogste tarief geldt niet ten aanzien van Zwitserland. De vergoeding kan lager liggen dan de kost. Het is dus mogelijk dat je als patiënt zelf een deel van de rekening moet betalen.

Ambulante zorg

Voor ambulante zorgen heb je geen voorafgaande toestemming nodig van jeverzekeringsinstelling. Er zijn uitzonderingen op dit principe. Elke lidstaat is vrij om een lijst te maken van ambulante zorgen waarvoor zij wel een toestemming kunnen eisen. België heeft bijvoorbeeld ook zo een lijst. Daarop staan dure verstrekkingen zoals CT-scan, MRI-scan, radiotherapie, PET-scan en cathlab.

De verzekeringsinstelling vergoedt alleen behandelingen die ook in de lidstaat van verzekering vergoed zijn. De behandeling wordt vergoed aan het hoogste tarief. Afhankelijk van het soort van zorgen zal dat het tarief van de lidstaat van verzekering zijn of het tarief van de lidstaat van behandeling. De regeling van het hoogste tarief geldt niet ten aanzien van Zwitserland. De vergoeding kan lager liggen dan de kost. Het is dus mogelijk dat je als patiënt zelf een deel van de rekening moet betalen.

Je kan je ook zonder voorafgaande toestemming laten behandelen. De regeling van het hoogste tarief geldt dan niet. Je zal vergoed worden volgens de tarieven van je land van verzekering. Voor Zwitserland geldt deze regeling niet en heb je altijd een voorafgaande toestemming nodig.

Wie betaalt?

Bij opname in een openbaar ziekenhuis zal het ziekenhuis de vergoeding rechtstreeks verrekenen met de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (HZIV). Is de vergoeding die je eigen verzekeringsinstelling voorziet hoger dan de Belgische, dan past je verzekeringsinstelling het verschil bij.

Bij ambulante zorgen kan je kiezen om ofwel de kosten in België bij een ziekenfonds te declareren ofwel om ze in je eigen lidstaat bij de verzekeringsinstelling aan te bieden.

Heb je een voorafgaande toestemming en is de vergoeding die je eigen verzekeringsinstelling voorziet hoger dan de Belgische, dan past je verzekeringsinstelling het verschil bij.

Zonder toestemming moet je de kosten declareren bij je eigen verzekeringsinstelling. Je zal vergoeding krijgen volgens het tarief van het land waar je verzekerd bent. Als de Belgische vergoeding hoger ligt, wordt het verschil niet bijgepast.