Wat moet er gebeuren voor een tussenkomst in de medische kosten bij DMH?

Aanvraag tot tussenkomst

De aanvraag van de hulpvrager kan in persoon gebeuren bij het OCMW of kan binnenkomen via een zorgverlener of ziekenhuis. Een aanvraag vanuit (de sociale dienst van) het ziekenhuis of een zorgverstrekker bevat best de identiteitsgegevens, het adres, de contactgegevens en indien mogelijk ook de handtekening van de hulpvrager.

Het OCMW gaat na of het bevoegd is.

In het ideale scenario kan een OCMW een sociaal onderzoek uitvoeren vóór de zorgverstrekking gebeurt. Een aantal OCMW’s voorzien daarom in de mogelijkheid tot een ‘preventieve aanmelding’, waarbij personen zonder wettig verblijf zich mogen aanmelden bij het OCMW nog voor er sprake is van nood aan zorg. Zo heeft het OCMW alle tijd om het sociaal onderzoek grondig uit te voeren.

De volgende aandachtspunten kunnen hiertoe handig zijn:

• Bij de mogelijkheid tot een preventieve aanmelding worden mensen zonder wettig verblijf op het grondgebied van het OCMW actief aangemoedigd zich te melden bij het OCMW, zonder dat ze noodzakelijk ziek zijn en nood hebben aan zorg. Dit kan bij voorbeeld via folders of door aanmoedigend mond-aan-mond-reclame
• Om contactmomenten en werklast te beperken kan het OCMW werken met medische kaarten van 3 maanden, en met beslissingen in Mediprima die ook dekken voor drie maanden. Medische kaarten steeds individueel en op naam aanmaken.
• …

Sociaal onderzoek

Er moet vastgesteld worden dat de hulpvrager onwettig verblijft op het grondgebied. Dit is de bevoegdheid van DVZ, maar in de praktijk onderzoekt het OCMW dit zelf door het rijksregister te consulteren, vragen te stellen aan de hulpvrager en zijn documenten na te kijken.

In het sociaal onderzoek gaat het OCMW na of de hulpvrager behoeftig is, en of er andere betalingsregelingen dan een tussenkomst via het OCMW mogelijk zijn. Het OCMW treedt enkel residuair op.

Medewerking aan het sociaal onderzoek is verplicht. Weigering tot medewerking door de hulpvrager kan resulteren in een weigering tot tussenkomst van het OCMW.

Beslissing tot tenlasteneming

Na het voeren van het sociaal onderzoek neemt het OCMW al dan niet de beslissing om te kosten ten laste te nemen. De beslissing wordt schriftelijk overgemaakt aan de hulpvrager. Als de beslissing negatief is, kan de hulpvrager kiezen om in beroep gaan bij de bevoegde arbeidsrechtbank. Het beroep moet ingediend worden binnen de drie maanden na het betekenen van de beslissing

Bij tenlasteneming van de kosten voert het OCMW de beslissing in bij de databank Mediprima en geeft het de hulpvrager de beslissing in de vorm van een informatieblad of een ‘medische kaart’ met het INSZ-nummer van de hulpvrager.

Aandachtspunten: administratie DMH 'op twee sporen'

Voorlopig kunnen nog niet alle zorgverstrekkers zich aansluiten op de databank Mediprima van de POD Maatschappelijke Integratie. Dit is gekoppeld aan de mogelijkheid om elektronisch te factureren, wat voor huisartsen nog niet wettelijk geregeld is. Zolang niet alle hulpverleners zich kunnen aansluiten verloopt de hulpverlening van het OCMW bij DMH ‘op twee sporen’.

Voor een tussenkomst in de medische kosten in een ziekenhuis (met of zonder opname) verloopt de regeling via Mediprima en de betaling van de factuur door HZIV.

Voor een tussenkomst buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld bij een huisarts of tandarts, verloopt het via een klassieke betalingsverbintenis van het OCMW. Het OCMW betaalt dan de hulpverlener, en wordt terugbetaald door de overheid als aan alle voorwaarden voldaan is. De betalingsverbintenis kan eenmalig zijn, maar kan ook voor een langere periode uitgereikt worden, in de vorm van een ‘medische kaart’.

Een betalingsverbintenis in Mediprima of een medische kaart kunnen dekking bieden voor maximaal 3 maanden en is verlengbaar als er een nieuw sociaal onderzoek wordt uitgevoerd.

Enkel hulpvragers zonder Belgische ziekteverzekering kunnen in Mediprima ingevoerd worden.

Attest dringende medische hulp

De zorgverstrekker attesteert dat het om DMH gaat.

De POD MI ontwierp de volgende modeldocumenten omtrent de hulpverlening in het kader van DMH en Mediprima:

• verbindingsfiche of vertrouwelijk verwijsformulier
• fiche sociaal onderzoek voor dringende zorgen of een dringende opname
• formulier voor tenlasteneming van medische kosten
• attest dringende medische hulp

Het modelattest dringende medische hulp van de POD-MI moet verplicht gebruikt worden voor zorg in het ziekenhuis. Het attest blijft bewaard in het dossier in het ziekenhuis als de zorg daar uitgevoerd is. De facturatie gebeurt binnen Mediprima via de Hulpkas voor Ziekte en Invaliditeit (HZIV).

Voor zorg buiten het ziekenhuis is dit modelattest niet verplicht. Er mag ook een eigen opgesteld attest ‘dringende medische hulp’ gebruikt worden. Dit moet minstens de datum van de zorgverstrekking, de identiteitsgegevens van de hulpvrager en de gegevens en handtekening van de verzorgende arts bevatten. Bij zorg buiten het ziekenhuis stuurt de zorgverstrekker het attest op naar het OCMW, die het bewaart in het sociaal dossier van de hulpvrager. Het OCMW vergoedt de hulpverlener en kan de kosten terugbetaald krijgen door de POD-MI.

Aandachtspunten: invulling DMH is breed

• Let op de brede invulling van dringende medische hulp.
• Het is belangrijk dat de voorgeschreven zorg ook vergoed kan worden door de federale overheid. Enkel zorg en medicatie die ook ten laste genomen wordt door de Belgische ziekteverzekering wordt ten laste genomen in het kader van DMH. Het is dan ook belangrijk om niet-vergoede zorg en medicatie binnen een ziekenhuiscontext zo veel mogelijk te vermijden.
• Het OCMW kan kiezen om kosten die niet ten laste genomen worden door de overheid zelf te vergoeden.
• Enkel  zorg verstrekt in België kan vergoed worden.

Verwittiging zorgverstrekking aan POD-MI

POD-MI moet ten laatste 60 dagen na de zorgverstrekking op de hoogte gebracht worden om financieel te kunnen tussenkomen. Dit geldt voor zorg binnen het ziekenhuis, via Mediprima. Voor zorgverstrekking buiten het ziekenhuis wil POD op de hoogte zijn ten laatste 45 dagen na de zorgverstrekking.

Onder ‘administratieve aandachtspunten’ in het informatiedocument  over de medische bewijsstukken van POD staat uitgelegd hoe de communicatie tussen het OCMW en de POD-MI verloopt.

Het is niet de taak van een OCMW om ‘oude facturen’ van hulpbehoevenden te betalen in het kader van DMH. Het is wel mogelijk dat de zorg eerst uitgevoerd wordt en dat het OCMW pas nadien het sociaal onderzoek uitvoert en de kosten ten laste neemt.