Tot 4 juni 2023 kan je solliciteren voor een job als jurist bij het Antwerpse Infopunt verblijf en rechtspositie. Het gaat om een contract tot...
Mediprima is een computersysteem dat de beslissingen van het OCMW over de tussenkomst in de medische kosten centraliseert. Als zorgverstrekker kan je de beslissingen terugvinden in Mediprima.
Wat is MediPrima?
MediPrima is een computersysteem. Het centraliseert beslissingen van het OCMW tot tussenkomst in de medische kosten.
Als je als zorgverstrekker een OCMW-beslissing zoekt, dan kan je die terugvinden in MediPrima. De zorgverstrekker maakt nadien de elektronische facturen over aan de HZIV.
De Hulpkas voor Ziekte en Invaliditeit (HZIV) kan zo de medische kosten die de POD Maatschappelijke Integratie (POD MI) ten laste neemt, rechtstreeks aan de zorgverstrekker betalen.
Waarom MediPrima?
In MediPrima betaalt de HZIV, en niet langer het OCMW, het gedeelte dat de POD MI ten laste neemt, aan de zorgverstrekker. Om dat mogelijk te maken, moest er een IT-systeem worden ingevoerd.
Het OCMW kan nog tussenkomen in de kosten die niet door de POD MI worden gedekt.
Gefaseerde invoering van MediPrima
De invoering van MediPrima gebeurt in fasen.
Fase 1: intramurale zorg van wie geen ZIV heeft of kan hebben
In de eerste fase komen alleen de ziekenhuisfacturen van deze categorieën in aanmerking:
- wie geen ziekte- en invaliditeitsverzekering (ZIV) kan genieten
- wie zich niet kan aansluiten bij het ziekenfonds
Specifieke doelgroepen in deze fase zijn:
- mensen zonder wettig verblijf
- mensen met een ontvankelijke aanvraag medische regularisatie (art. 9ter Vw)
- asielzoekers die financiële hulp krijgen van een OCMW of in een LOI verblijven
Deze ziekenhuisfacturen komen in aanmerking:
- facturen voor hospitalisatie
- facturen voor ambulante zorg in een verpleeginstelling
Fase 2a : uitbreiding naar huisartsen
In het eerste deel van fase 2 werd het facturatiesysteem MediPrima uitgebreid naar huisartsen. Vanaf oktober 2017 kunnen huisartsen vrijwillig instappen in MediPrima. De verplichte instap voor huisartsen is afhankelijk van de verplichting tot elektronisch factureren in kader van de derdebetalersregel. Hiervoor is voorlopig nog geen duidelijke timing. In afwachting gebeurt de instap voor huisartsen in MediPrima op vrijwillige basis.
Volgende fasen : uitbreiding naar apothekers en alle aanvragers van medische hulp bij OCMW
In het tweede deel van fase 2 is de uitbreiding van MediPrima voorzien voor apothekers. Als voorlopige timing voorziet de POD MI het tweede trimester van 2018.
Op lange termijn wordt de uitbreiding naar alle zorgverstrekkers voorzien. Ook de OCMW-cliënten die wel een ziekteverzekering hebben, komen dan in aanmerking.
Tijdslijn
Er was voor de eerste fase een overgangsfase voorzien tot 31 december 2013, die door de POD MI in de omzendbrief van 24 december 2013 verlengd werd tot 31 mei 2014.
Voor prestaties voor de doelgroep van Mediprima, gesteld na deze datum, betaalt de POD MI de medische kosten niet meer rechtstreeks terug aan de OCMW's. De ziekenhuizen moeten voor de medische kosten van prestaties gesteld vanaf 1 juni 2014 dus factureren via Mediprima.
Voor de tweede fase van MediPrima (fase 2a) werden in juli 2017 pilootprojecten opgestart met specifieke huisartsen. Vanaf oktober 2017 kunnen alle huisartsen aansluiten op vrijwillige basis.
Voor fase 2b, de uitbreiding van MediPrima naar apothekers, voorziet de POD MI voorlopig het tweede trimester van 2018.
Wat biedt MediPrima aan het OCMW?
Als het OCMW een hulpvraag krijgt, dan kan het OCMW voor de volgende zaken in MediPrima terecht:
- bestaande beslissingen nagaan
- simulatie uitvoeren
- registratie van de OCMW-beslissing in het centraal beslissingssysteem
-
afdruk van het ‘informatieformulier betreffende medische hulp'
Bestaande beslissingen nagaan
Als OCMW krijg je zicht op de volledige inhoud van de bestaande beslissing. Tenminste als je de beheerder van de beslissing bent. Ben je als OCMW niet de beheerder, dan word je onder meer op de hoogte gesteld van het OCMW dat de beslissing maakte.
Simulatie uitvoeren
Zo onderzoek je de mogelijkheid tot tenlasteneming door de POD MI, via de HZIV. Dat leidt niet tot een actie in de databank. Er worden geen beslissingen geregistreerd in MediPrima.
Registratie van de OCMW-beslissing in het centraal beslissingssysteem
Uiterlijk op het moment dat je je OCMW-beslissing meedeelt aan je cliënt, moet deze in het gecentraliseerde systeem zijn ingevoerd. Dat is dus maximaal binnen 8 dagen nadat de OCMW-raad (of een andere beslissingsinstantie van het OCMW) de beslissing neemt.
Het OCMW kan 2 soorten beslissingen nemen:
- een principiële beslissing
- een waarborg voor tenlasteneming
Met een principiële beslissing stelt het OCMW zich alleen bevoegd en erkent het de behoeftigheid van de hulpvrager. De beslissing geeft geen enkel recht op een financiële tegemoetkoming in de medische kosten. Noch door het OCMW, noch door de POD M-I. De beslissing geeft geen zorgcategorie weer.
Met een waarborg voor tenlasteneming wordt minstens één zorg gedekt voor een welbepaalde periode. Het OCMW of de Staat (via de HZIV) nemen die kosten ten laste. Per zorgcategorie wordt de begin- en einddatum vermeld, ook het gedeelte dat het OCMW ten laste neemt. Bij een gedeeltelijke tenlasteneming door het OCMW kan het OCMW bijzondere voorwaarden toevoegen of zorginstellingen of een beperkende lijst van zorgverstrekkers aanduiden.
Afdruk van het ‘informatieformulier betreffende medische hulp'
Het informatieformulier betreffende medische hulp bevat gegevens om toegang te krijgen tot de elektronische beslissing tot tenlasteneming, bijvoorbeeld het INSZ-nummer.
Het formulier is geen attest tot tenlasteneming door het OCMW en verleent geen rechten aan de houder.
Het formulier wordt aangemaakt voor elke meerderjarige wiens foto erop staat. Het vermeldt ook elke minderjarige persoon ten laste.
Wat biedt MediPrima aan de zorgverstrekker?
Als zorgverstrekker, kan je voor de volgende zaken in MediPrima terecht:
- verzekerbaarheid en elektronische beslissingen tot tenlasteneming raadplegen
- elektronische facturatie aan de HZIV
- papieren facturatie aan het OCMW of patiënt
Verzekerbaarheid en de elektronische beslissingen tot tenlasteneming raadplegen
Je kan in MediPrima nagaan of de zorg gedekt wordt door een ziekenfonds of het OCMW (al dan niet via de HZIV).
Hiervoor heb je toegang nodig tot MediPrima via je medische software (My)Carenet of WebConsult van de POD MI. In die applicaties kan je nagaan wie welke zorg dekt op basis van het INSZ-nummer. Het INSZ-nummer is terug te vinden op:
- SIS-kaart
- identiteitsdocument
- informatieformulier betreffende medische hulp
Het systeem maakt automatisch een betalingsverbintenisnummer aan bij de raadpleging van een beslissing tot tenlasteneming. Dat is het nummer dat je als betaalgarantie zal kunnen vermelden in de elektronische factuur.
De beslissing vermeldt ook de modaliteiten van de tussenkomst:
- categorie(ën) van zorg
- duur van de toegestane dekking
- budgettaire grenzen
- vastgelegde zorgverstrekkers
- nood aan een attest van ‘dringende medische hulp’
Elektronische facturatie aan de HZIV
Als zorgverstrekker verzend je je elektronische factuur naar de HZIV. Voor het saldo dat niet ten laste wordt genomen door de HZIV, verzend je de factuur naar je patiënt of naar zijn OCMW.
Elke maand bezorg je via (My)CareNet aan de HZIV zijn factureringsbestanden met de zorg van de personen die medische bijstand genoten. Dat staat los van de verzending van de facturen van de verzekerden bij de HZIV.
Er mag geen enkel papieren factuur naar de HZIV worden opgestuurd.
De HZIV heeft een helpdesk voor vragen over de elektronische facturatie: MediPrima@hziv.fgov.be.
Meer info staat ook in het referentiedocument van de HZIV.
De papieren facturatie aan het OCMW of patiënt
Als zorgverstrekker verzend je voor het saldo dat niet ten laste wordt genomen door de HZIV, een factuur naar de patiënt of naar het OCMW als dit OCMW voor dit saldo geheel of gedeeltelijk tussenkomt.
Als de tenlasteneming door het OCMW niet kon worden vastgesteld, mag de zorgverstrekker ook aan het OCMW factureren als hierover een akkoord met het OCMW bestaat.
Als verpleeginstelling moet je steeds een papieren factuur naar de patiënt verzenden, zelfs bij nul euro.
Modeldocumenten POD MI
De POD MI beveelt aan om met dezelfde modeldocumenten te werken zodat het voor iedereen overzichtelijk wordt:
- de verbindingsfiche
- de fiche sociaal onderzoek
- het formulier inzake tenlasteneming medische kosten
- het attest 'dringende medische hulp'
Verbindingsfiche
De verbindingsfiche is een vertrouwelijk verwijsformulier.
Met de verbindingsfiche geeft het ziekenhuis algemene gegevens aan het OCMW. Het document wordt gebruikt wanneer de zorg niet dringend is en de persoon eerst naar het OCMW kan gaan.
Download de verbindingsfiche (klik document > Bijlage 1 - Vertrouwelijk verwijsformulier)
Fiche sociaal onderzoek
De fiche sociaal onderzoek wordt gebruikt in geval van dringende zorg of opname.
Met de fiche geeft het ziekenhuis gegevens van het eigen sociaal onderzoek aan het OCMW. Dat kan erop voortwerken. Het document wordt gebruikt wanneer de persoon niet eerst naar het OCMW kan gaan.
Formulier inzake tenlasteneming medische kosten
Dit document geeft het OCMW aan voor een behoeftige persoon die geen enkel officieel document heeft waarop zijn inschrijvingsnummer sociale zekerheid (INSZ) staat. Zonder INSZ kan de zorgverstrekker de gegevensbank niet consulteren. Dit modeldocument vangt dat op. Het document bevat verder geen informatie over de genomen OCMW-beslissing.
Attest 'dringende medische hulp'
De zorgverstrekker moet dit document gebruiken bij medische hulp voor wie onwettig in België verblijft.