OCMW en publieke ziekteverzekering

Als je een ziekteverzekering hebt, dan heeft dat een invloed op de OCMW-tussenkomst die je geniet.

Als OCMW-steuntrekker heb je sommige voordelen in de ziekteverzekering.

Hulp bij aansluiting

Het OCMW is verplicht om je te helpen bij de aansluiting bij een ziekenfonds naar jouw keuze, onder het meest gunstige statuut.

De verplichting geldt als je recht hebt op ziekteverzekering, maar nog niet bent aangesloten.

Als je zelf geen ziekenfonds kiest, dan sluit het OCMW je aan bij de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering.

Wie kan zich aansluiten bij een ziekenfonds in België?

Heb je een vrijstelling voor de bijdrage voor de verplichte ziekteverzekering?

Als je inkomen niet hoger is dan het equivalent van het leefloon, dan kan je vrijgesteld zijn van je ziekenfondsbijdrage. Je moet daarvoor 3 maanden ononderbroken financiële OCMW-steun genieten. De vrijstelling geldt alleen als je op basis van je verblijfsdocumenten bent ingeschreven in de ziekteverzekering.

Als je niet vrijgesteld bent van de persoonlijke bijdrage, dan kan het OCMW deze bijdrage betalen en terugvorderen van de POD MI.Er is een uitzondering voor de bijdrage van een LOI-bewoner, die niet kan ten laste gelegd worden van de POD MI. De bijdrage moet betaald worden met de forfaitaire toelage die het OCMW voor het LOI ontvangt. LOI-bewoners hebben materiële en geen financiële steun. Zij moeten dus wel een bijdrage betalen. Bijdragen voor de Vlaamse zorgverzekering worden niet terugbetaald door de POD MI.

Je persoonlijke bijdrage hangt af van je inkomen en van je gezinssamenstelling.

Wat als je de bijdrage voor de aanvullende ziekteverzekering niet betaalt?

Ziekenfondsen bieden naast verplichte ziekteverzekering ook een aanvullende ziekteverzekering. Als je verplichte ziekteverzekering in orde is, moet je ziekenfonds tussenkomen in je geneeskundige verzorging die onder verplichte ziekteverzekering valt, ook al zijn de bijdragen voor de aanvullende verzekering niet betaald.

De Hulpkas voor Ziekte en Invaliditeit (HZIV) biedt geen aanvullende ziekteverzekering aan.

Wat als je de bijdrage aanvullende ziekteverzekering niet kan betalen?

Betaalt het OCMW je remgeld?

Bij hospitalisatie en in sommige andere situaties betaalt het OCMW je remgeld als je behoeftig bent. Vaak kom je in aanmerking voor een verhoogde tegemoetkoming waardoor je remgeld beperkt is.

De Belgische Staat betaalt de medische kosten terug aan het OCMW of de HZIV

Geniet je van een verhoogde tegemoetkoming?

Als je 3 maand ononderbroken financiële OCMW-steun ontvangt die gelijk is aan het equivalent van het leefloon, dan heb je recht op een verhoogde tegemoetkoming vanwege je ziekenfonds. Dat is niet zo als je in een LOI woont. Dan heb je geen equivalent leefloon, dus geen financiële maar materiële steun. Dat is een lacune in de wetgeving. Als je in een LOI woont, kan je wel aansluiten maar je betaalt de gewone tegemoetkoming.  

Daarnaast zijn er nog andere redenen waarom je een verhoogde tegemoetkoming kan genieten. Soms is er een automatisch recht op verhoogde tegemoetkoming, soms moet het recht worden aangevraagd bij het ziekenfonds.

Geniet je van de derdebetalersregeling?

De derdebetalersregeling betekent dat je bij je huisarts enkel je remgeld betaalt. Het remgeld is het gedeelte dat je zelf betaalt na tussenkomst van je ziekteverzekering. De arts regelt zelf de betaling bij het ziekenfonds voor het gedeelte dat ten laste valt van het ziekenfonds.

Als je een ziekteverzekering hebt, dan kan je als OCMW-steungerechtigde meestal genieten van de derdebetalersregeling. Dat is zo als je je in één van de volgende situaties bevindt:

• je geniet een verhoogde tegemoetkoming
• je inkomsten liggen onder het leefloon, ook die van de personen die je ten laste hebt
• je verkeert in een occasionele individuele financiële noodsituatie. Dat is een situatie waarin je niet onmiddellijk kan betalen en een uitgestelde betaling niet mogelijk is of niet aangewezen is om sociale redenen. Het gaat niet over een situatie waarbij je bij de verzorging toevallig in de onmogelijkheid bent om contant te betalen terwijl je over voldoende middelen beschikt.
• …

Als je aan je geconventioneerde huisarts vraagt om de sociale derdebetalersregeling toe te passen voor je raadpleging, dan is hij verplicht om jou de derdebetalersregeling toe te staan. Is je huisarts niet geconventioneerd, dan mag hij de derdebetalingregeling toepassen, maar hij moet niet.

Op de website van je ziekenfonds kan je opzoeken of je arts geconventioneerd is.

Welke overgangsperiode na inschrijving in de ziekteverzekering?

Vanaf de datum van aansluiting, is er een overgangsperiode van 3 maanden. Daarna komt de POD MI niet meer tussen voor de betaling van de ziekenfondsbijdrage. Behalve als er een schriftelijk bewijs is van de reden van weigering of laattijdige aansluiting.

Kan je bij het OCMW terecht als je ziekteverzekering is afgesloten met terugwerkende kracht?

Soms sluit het ziekenfonds de verzekerbaarheid af met terugwerkende kracht. Dan kan het ziekenfonds al betaalde tegemoetkomingen aan jou van jou terugvorderen. In dat geval kan je je wenden tot jouw OCMW die die kosten terugvordert van de POD MI. In die situatie maakt het niet uit dat de termijn van kennisgeving of het voorleggen van facturen aan de POD MI verstreken is. Het OCMW neemt daarvoor best contact op met de dienst Wet 65/leefloon terugbetalingen. Het OCMW moet deze documenten voorleggen:

• facturen of terugbetalingsoverzichten van het ziekenfonds
• kopie van de brief van het ziekenfonds over de afsluiting met terugwerkende kracht